Questionnaire pour devenir
Membre Correspondant du Groupe Mercurius

Groupe MERCURIUS, 524 rue Robert Schuman, 30000 NIMES, France

Vos données restent identiques à celles de l'annuaire 2010-2011 : q

NOM : ……………………………………………..

PRENOM :  …………………………………

ADRESSE : rue  ……………………………………………..

code postal   …………….   VILLE      ……………………………………………..

TEL. (appel international)  ……………………………………………..

TEL. (a. local)    ……………………………………………..

FAX (a. international)    ……………………………………………..

FAX (a. local)    ……………………………………………..

TEL Mobile     ……………………………………………..

E-mail        ……………………………………………..

PROFESSION :                                                    CACHET PROFESSIONNEL

MEDECIN généraliste

DENTISTE

VETERINAIRE

MEDECIN spécialiste :          q  ..............................

NATUROPATHE

HEILPRAKTIKER

SAGE FEMME

AUTRE : q  ............................

Pratique homéopathique : 

Homéopathie classique (uniciste) : fréquemment q     occasionnellement q

Homéopathie pluraliste : fréquemment q     occasionnellement q

Formation homéopathique : écoles/méthodes/groupes suivis

..................................................................................................................

..................................................................................................................

Autres pratiques médicales : ...........................................................

Annuaire sur site (e-annuaire)

Je désire que mon nom, identifications et formations homéopathiques figurent (les emails ne figurent pas) : q