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S. Hahnemann

 

 

 

 

  

 

Questionnaire to become
Corresponding Member of Groupe Mercurius

 

Groupe MERCURIUS, 524 rue Robert Schuman, 30000 NIMES, France

(e-directory down)

   Your datas for the 2008-2009 directory are the same than the 2006 directory   : q

NAME : ……………………………………………..

SURNAME :  …………………………………

ADDRESS : street  ……………………………………………..

postal code  …………….   TOWN      ……………………………………………..

TEL. (international call)  ……………………………………………..

TEL. (local call)    ……………………………………………..

FAX (international call)    ……………………………………………..

FAX (local call)    ……………………………………………..

Mobile     ……………………………………………..

E-mail        ……………………………………………..

 

PROFESSION :                                                     PROFESSIONNAL Mark

general PRACTIONER

DENTIST

VETERINARIAN

spιcialist PRACTITIONER  :          q  ..............................

NATUROPATH

HEILPRAKTIKER

MIDWIFE

OTHER : q  ............................

 

Homeopathic formation : schools/methods/groups

...............................................................................................................

...............................................................................................................

 

Web directory (e-directory)

I wish only my name, address (no email) and homeopathic formation be in the e-directory : q

 

otherwise :

I wish my name doesn’t be in e-directory : q

(page up)

 

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Groupe Mercurius, 524 rue Robert Schuman, 30000 Nξmes, France